Formulaire d’inscription à l’Omnium 2025

    Votre NOM * :

    Votre Prénom * :

    Votre sexe * : FemmeHomme

    Votre Région * :

    Votre email * :

    Votre tél. portable * :

    Visite Cave à vins (vivement conseillée) * :

    ParticiperaNe participera pas

    Votre formule d’inscription * :

    Compétiteur.triceAccompagnant.e

    Votre n° de licence * :

    Votre index *:

    Nouveauté : Si, le 22 octobre 2025, vous avez 70 ans révolus, vous pouvez bénéficier des repères de départ avancés qui suivent immédiatement la couleur de votre départ (ex. jaune => bleu pour les hommes et rouge => violet pour les femmes).
    Si vous faites ce choix, vous ne pourrez pas participer à la Coupe de France, mais vous serez les bienvenu.e.s à la Coupe de l’Amitié.

    Voulez-vous en bénéficier ? :OuiNon

    Si, dès à présent, vous souhaitez participer à la Coupe de l’Amitié, veuillez cocher la case ci-dessous :

    Points importants :
    La gestion des voiturettes ne sera pas prise en charge par les organisateurs, à chacun de s’organiser avec les golfs.
    Nous n’organiserons pas les départs en fonction des voiturettes.
    Si vous utilisez un engin motorisé, vous ne pourrez pas participer à la Coupe de France (sauf AUT/certificat médical), mais vous serez les bienvenu.e.s à la Coupe de l’Amitié.

    Visite guidée de Strasbourg * :

    ParticiperaNe participera pas

    Information concernant votre paiement
    A effectuer par virement à l’AGJSEP ALSACE
    Si vous payez en un seul virement :
    – 385 € pour un.e compétiteur.trice,
    – 200 € pour un.e accompagnant.e.
    Si vous payez en deux fois :
    – un acompte de 200 € à l’inscription pour un.e compétiteur.trice,
    – un acompte de 100 € à l’inscription pour un.e accompagnant.e,
    Puis le virement du solde avant le 15 juillet (185 € pour un.e compétiteur.trice, ou 100 € pour un.e accompagnant.e).

    IBAN : FR76 1027 80122700 0203 7000 284

    BIC : CMCIFR2A

    L’AGJSEP Alsace a mis en place un fichier informatisé pour l’organisation de l’Omnium 2025. Les données sont destinées aux organisateurs pour assurer le bon déroulement de l’Omnium et la publication des résultats. Elles ne seront accessibles qu’aux seuls participants. Conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant agjsepalsace6768@gmail.com

    Votre inscription correctement effectuée vous sera confirmée par mail,
    (Attention aux SPAM).
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